“戴阳”这个课题，本号最初以王孟英某案为开头，没想到最后会在李东垣这里得以彻底圆满的终结。
话说，回想过去一路，后来慢慢走向李东垣，其实也都是由孟英“指引”的。
所以，作为本课题的终结篇，我会一路追溯到孟英案，并尽量将过去两年间介绍过的，所有与本课题相关的医家医案给贯穿起来。
鉴于最终是借东垣之力才得以将“戴阳”给彻底打穿的，因而，我将本篇列入“解构脾胃论”系列。
话说《脾胃论》第六章“分经随病制方”里的两个方子，对于李东垣而言，其实都是外感发热方。所以，他在短短一章节内容里，最多重复的语句就是：若是偏于气虚，那就不能再用通气防风汤，而要改用黄芪人参等药来补气啦~！
可能会有读者注意到，“通气防风汤”里已经有黄芪人参了，那为什么李东垣要在加减注意事项里，还强调说若是气虚就要补气而不能用通气防风汤？“肺气虚也，以黄芪、人参之类补之”。
这是因为，当元气“不足”与“受阻”的比例发生变化时，相应的用药“比例”，也必须随之进行改变。
“通气防风汤”的组成为：柴胡、升麻、黄芪（已上各一钱）、羌活、防风、橘皮、人参、甘草（已上各五分）、藁本三分、青皮、白豆蔻、黄柏（已上各二分）。
此方里的人参与黄芪总量为1.5钱，引经药与风药共有五味，还有一味破气较猛的青皮。
而东垣在本章里提到的“黄芪人参汤”，其组成为：黄芪（一钱，如自汗过多，更加一钱）、升麻（六分）、人参、橘皮、麦门冬、苍术（无汗更加五分）、白术（已上各五分）、黄柏酒洗、炒曲（已上各三分）、当归身酒洗、炙甘草（已上各二分）、五味子（九个）。
此方里的人参与黄芪总量为1.5~2.5钱，同时还有当归、白术、炙甘草、麦冬、五味子等扶正药。且除了用升麻与苍术来引经外，就不用其它任何风药了。
咱用图来表示的话，以下是“通气防风汤”的两线问题：
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阴火线问题：A1以无形之热为主；
卫气线问题：B1偏于受阻。
以下是“黄芪人参汤”的两线问题：
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阴火线问题：A1既有无形之热，A2亦有有形之邪（这里是湿）；
卫气线问题：B1既有明显受阻，B2亦有明显不足。
可以说，A1+A2+B1+B2的“四联组”格局，才是东垣方里占比最大的。
这也是所有后人都难以与之匹敌的。
比如，老读者应该都有印象的，李东垣治消渴的经典方：“生津甘露饮子”，用的正是这么一个完整的“四联组”结构。
东垣之后，唯一能勉强够及李东垣的，应该也就只有朱丹溪了。因为“四联组”格局也是丹溪方里占比最多的。之所以说丹溪仍不能与东垣齐肩，主要依据就是东垣能拟出“生津甘露饮子”，而丹溪恐怕不能。
我曾介绍过朱丹溪的两则治体虚发热的经典医案。一则是以人参为君，黄芪、白术、归身为臣，苍术、甘草、木通、干葛为佐，大剂与之；另一则是用人参、黄芪、当归、白术、陈皮、甘草、附子二片，后再去附子另加芍药。参《朱丹溪与张景岳，临证水平不啻天渊》。
这两则医案里，病人的无形之阴火，都如上图那般浮于一身之表；但同时，一身之元气已较为衰弱。在这种情况下，丹溪还是同时看到，并顾上了三焦层面的痰湿，以苍术、木通、陈皮、芍药等来兼顾解决湿热。
尽管对于丹溪本人而言，这也没什么特别的。因为正如前文所说的，“四联组”本来就是他最常用的组方结构。但我回顾过去所有提及过的医家医案，发现能做到的极少，几乎没有。
只有在东垣与丹溪之前的许叔微，倒是有一则医案处理得非常周到，两线问题都顾上了。
病人在扑倒后，恶闻人声，厌恶听到人的声音，可见阴火升逆，四肢厥逆又是卫气不布之象。对于此证，一般人要么能顾及到阴火问题，要么能顾及到卫气问题，基本上只能看到两者之其一。但许叔微两线问题都看到了，而且还看到了同时存在的有形之邪的痰阻。
于是许叔微分别用了汤剂之“白薇汤”（白薇、当归、人参、甘草），与搐鼻取痰之“仓公散”（藜芦、瓜蒂、雄黄、矾石，为细末，少许吹入鼻中）。
以吐法来解决A2有形之阴火与B1卫气线之受阻，以汤药来解决A1无形之阴火与B2卫气线之不足。参《不喜听到声音的古案们》。
在A1+A2+B1+B2“四联组”的格局里，如果说许叔微案代表其中的一个极端发展，那么李东垣用冰镇理中汤加茯苓案，也是此格局的一个极端发展，参《东垣为何如此使用理中汤？》。
以冰镇法来平衡A1无形之阴火，以理中+茯苓来解决A2有形之阴火（湿邪）、B1卫气线之受阻、B2卫气线之不足。
记住这个“四联组”哈：
【无形之阴火+有形之阴火（以三焦之实邪阻滞为主）+卫气线以不足为主+卫气线又因实邪阻滞而受困】
因为对于这个局面，在东垣与丹溪以后，就再也没有人能正确而完整地进行处理了，也或许是因为我读的医案数量还不够多。
后世比较优秀的医家医案，或是能兼顾到其中的两到三者，或是分步骤依次进行处理，先以从大体上解除卫气稽留为首要目标；
而次等的医家医案，就基本清一色的以N味汤来打底了。
比较优秀的医家医案，有明中前期的韩飞霞，以及朱丹溪的弟子赵以德。
韩飞霞的大嫂患病，医者们搞不清寒热温凉。或见其寒湿症状即用温热，以致热晕欲绝；或见其口唇皆疮即用寒凉，以致湿邪更加泛滥。这么乱治了四十多天，人快不行了。
好在韩飞霞及时赶回家，先是以“盐煮大附子九钱为君，制以薄荷、防风，佐以姜、桂、芎、归之属，水煎，入井，冰冷与之”，兼顾其浮火与阳虚。其大嫂服药后得以安睡，韩飞霞之后再改用女金丹为主，行滞化瘀。
当然，这也是因为病人的实邪不是一次用药可解，只能稍后进行缓攻，所以此案的先后步骤是正确的。只不过第一方的汤药，扶正与发散的比例稍欠了些，好在额外用了冷服法。参《韩飞霞的十三则医案之集按》。
再说丹溪的弟子赵以德。
病人扑倒暴汗，赵以德先急煎独参浓汤令服，病人神气稍定。之后的几天时间里，病人或是喑哑无声，或是哭笑不定，四肢难动，这是因为痰邪未除。好在赵以德见状后很快反应过来，紧接着以人参竹沥荆沥黄柏黄连等，开其痰结。如此连治八天后，病人笑止手动；治疗一个月后，恢复正常走路。参《上脱证，仍要顾及下气之流通》。
赵以德虽然一开始没能顾及到实邪，但后来很快反应过来了。
与韩飞霞赵以德俩人形成对比的，是明末的陆养愚。
陆养愚是陆氏三代里医术水平最高的，但由于他处于明末，仍不可避免地沾染上了明中期以后出现的“陋习”：
即不分阴火有形无形，亦不分气虚阳虚，皆同时使用阴药，比如陆养愚此案所用的地黄麦冬五味子等。
在病人出现扑倒暴汗后，陆养愚以人参地黄麦冬五味子等，令病人神气稍定而汗止。但接下来面对病人出现的长达十几天的神昏谵语情志反复无度，他完全不明缘由，无法如赵以德那般迅速反应过来。好在病人后来自行渐渐恢复二便，实邪便随二便排出去了。参《上脱证，仍要顾及下气之流通》。
对于“四联组”的格局，明以后的处理都是乱七八糟毫无头绪的。把整个队伍带偏的两位代表人物，当然是本号的“老朋友”咯：薛立斋与他的私淑弟子张景岳。他俩的相关医案，可谓是乱七八糟与毫无头绪的真实写照。
在写完以上“四联组”后，让我们来看看相对简单的“二联组”格局，即：A1无形之阴火+B2卫气线之不足。
这第二个“戴阳”的格局，让我们不妨反过来，先从后世开始来讲。
本号最初介绍的就是王孟英的一则治案。病人年近八旬，冬月伤风，面赤气逆、烦躁不安之象，孟英说这正是喻嘉言所说的外感“戴阳”证。
其实我写到这里时，内心不禁百感交集…
面赤，仲景说是怫郁之象；烦躁，亦属于争象。分别可参《发狂，难不成也是想要出去？！（附上“狂兄狂弟”：冒、郁、怫）》与《所有的躁，都是因为想要出去！》。
也就是说，面赤气逆+烦躁不安，正是气机欲从阴位达于阳位的表现。而处于清中晚期的王孟英，竟然能够完全get到；更难得的是，他还兼顾到了可能同时存在（医案内容未明）的三焦湿邪。参《王孟英这则医案，背后有多少古人》。
孟英用方为：“东洋人参、细辛、炙甘草、熟附片、白术、白芍、茯苓、干姜、五味、胡桃肉、细茶、葱白”。虽是借鉴陶节庵的原方，但孟英的加减法实在是太周到太贴切了哈~！
哎，忍不住又想起张山雷的慨叹，要是王孟英能生在金元以前，那该有多好啊~！
说起陶节庵，明以后的医界学子们凡是学伤寒，主要通过阅读他写的《伤寒六书》。也因此，此书中治“戴阳”的“回阳返本汤”，就成了明清医家们在N味汤流行之前主要的参照对象。
“回阳返本汤”的组成为：“熟附子、干姜、甘草、人参、麦门冬、五味子、腊茶、陈皮”；服用法为：“用澄清泥浆水一钟，煎之，临服入蜜五匙。顿冷服之，取汗为效”；另有加葱或黄连等加味法。
陶节庵说：“此汤治阴盛格阳，阴极发躁，微渴面赤，欲坐卧于泥水井中，脉来无力，或脉全无欲绝者”。
躁、面赤，所反映的问题，刚才说过了。因而，此证的两线问题正是个“二联组”：阴火浮于一身之表，阳气虚衰于里。
既然阳气困于阴位而不得外达，而汗出又是卫气稽留解除的重要标志，因而此方服用后，要以“取汗”为验。
清末明初的大医家张路玉就用过此方。
病人伤寒后，前医过用发散，以致病人屡次大汗，而热却不除，反添喘促。接下来的另一位前医更是夸张，直接用了重剂麻黄汤。病人服用后头面大汗，喘促愈加。
众医们为接下来该如何治疗争论纷纷，僵持不下，最后决定找张路玉来作定夺。
张路玉发现病人“六脉瞥瞥，按之欲绝”，说这是“正阳欲脱亡之兆”，须急用参附。他用的正是陶节庵的“回阳返本汤”，另加童便。病人服用一剂后稍宁，三剂后安卧。之后改用大剂独参汤加童便，调理数日渐安。参《来看古人们治“戴阳”的各种境界》。
比张路玉年长三十岁的喻嘉言悟性极高，尽管他盛赞陶节庵的“回阳返本汤”是治疗此证的最佳典范，但等到他自己遇上了“戴阳”，用的却并不是陶节庵的原方，而是以人参附子两味为主。参《来看古人们治“戴阳”的各种境界》。
病人的遭遇与张路玉案一样，也是前医过用麻黄汤，但病人尚未出汗。
难道汗未出也一样会重伤阳气么？
是的。
病人连续服用几剂麻黄汤后，自感急迫欲死，呼吸不能相续，头面赤红，躁扰不宁，脉豁大而空。喻嘉言接手诊疗的时候，尚不知病人先前服药的情况，只觉得非常奇怪，病人只不过是伤风感冒而已，怎么会出现“戴阳”证呢？
喻嘉言紧接着处以人参附子，并安排一人紧贴病人同寝。古代床榻很窄，紧贴着的一个健康人，就相当于是温敷法了哈。在服药与“温敷”的双重力量作用下，病人终于得以汗出，“逼出其汗如雨”。随后再紧跟一剂，病人便汗止身安。
所以我对陶节庵的“回阳返本汤”，评价不是很高。
尽管，到了“两线”阶段后，已不再论“闭脱”，气机问题皆属卫气稽留。但汗出与汗未出，还是有所区别的，尤其是“大汗暴”出与“点滴无汗”这两个极端，具体用药一定会有所区别。
陶节庵的方子组成本身更适用于已经汗出的，所以，张路玉的选用是比较正确的。
另外清初大医家沈尧封的某则医案，也应该使用类似的结构。
沈案的病人在产后大汗腹泻不止，一边是自觉大热口渴喜饮，一边是寒战始终不减。两线问题都很明显。沈尧封起初的两三次用药都偏于解决卫气线问题，病人服用后症状不除。后来他转用“黄芪五钱炒，北五味四钱捣，白芍三钱炒，归身一钱五分炒，甘草一钱五分炒，茯苓二钱，大枣三个”，才得以取效。参《为什么服用辛热会加重腹泻？》。
沈尧封的用方组成，正是喻嘉言对陶节庵“回阳返本汤”的评价：七分阳药，三分阴药。
但若是面赤躁动，却点滴无汗，陶节庵方恐怕就不太适用了。因为又是三分阴药又是要用冷服法，两者叠加之后，已经差不多要与阳药占比呈五五开了。在阳气极度虚衰而未能汗出的情况下，这样五五开的结构，还能有力量成功达表么？
所以，我们可以看到仲景给出了两个“四逆汤”，一个是以甘温的炙甘草为君的四逆汤，另一个是以辛热的干姜附子占比更高的通脉四逆汤。
也所以，喻嘉言虽然盛赞“回阳返本汤”，但他并没有使用原方，而且也没有适用冷服法，更是额外加上了“逼汗法”。虽然处于医理末路时代，但喻嘉言的聪慧与颖悟，使得他在处理具体的“戴阳”证时，能够正确地灵活应变。
陶节庵尚在明初，其对于“戴阳”一证的认知混乱程度，还算是比较轻微的，越到后来就越发离谱了。
如果说前面的“四联组”局面非常复杂而难以全面顾及的话，那对于“二联组”，明以后也渐渐不知该如何正确处理了。既不分有汗无汗，也不兼顾权衡阳气虚衰的程度与阴火浮越的程度。只要看到出现升逆之象，就用N味汤，领袖人物代表人物自然还是那两位。
从明末到清末，这一径用N味汤结构来处理“戴阳”的风气，已经蔚然成风了，直至完全霸占主流，而古人的正确治法，反而几乎无人知晓。
于是我们就可以看到余听鸿的《诊余集》里，出现了好几则使用N味结构却丝毫无效的案例。
同在《来看古人们治“戴阳”的各种境界》篇里，就有这么一则。病人外感后过用发散，忽一日面赤，汗出不止，脉浮无力，到了夜间，汗出更甚。
当时，余听鸿的老师，以及孟河的前辈马培之先生，都先后处方，却皆不效。后来大家商量之下使用了“熟地四两，党参四两，黄芪四两，附子三钱，肉桂三钱，煎汁，加以童便三两”，看似阴阳两顾，却仍是不效，病人汗出面赤照旧。
最后还是余听鸿想起了古人法，仅用大剂别直参而取效，而后再以东洋参二两加紫河车彻底收功。
读到这里，可能会有人觉得奇怪。
此证既没有明显实邪，算不上“四联组”，而是较为简单的“二联组”，且已大汗出，不是可以参考陶节庵的“回阳返本汤”，使用“阳药+阴药”的结构了么？为何连连不效呢？
这是因为在阳气极度虚衰的情况下，阴药因其黏腻的质地与偏于降行的作用，会先行一步困遏住本就岌岌可危的卫气线。卫气稽留无法解除，则阴火反而无法降行。
这也是为什么在仲景方里，针对这类气机问题时，都只用人参或炙甘草，而绝不碰任何阴药的原因。但我们可以看到，陶节庵那本以解读伤寒发挥伤寒为主要任务的《伤寒六书》里，已经把古人的用方法度给统统抛弃了。
因此，才会逐渐形成足以诞生N味汤的客观条件。
经过数百年的堕落，到了清末发展成余听鸿笔下那般程度的混乱，可以说是毫无意外的必然。
也正因为如此，余听鸿最后转用古人法，以大剂人参来兼顾两线平衡两线问题，是值得我们予以赞叹。
他的另外一则更有名的案例，就是本号介绍过的《如何拯救悬崖边的阴阳》。
该医案里前后有众多孟河名医参与，但大家的手法皆不离于明清以来的“阳药+阴药”，而阴药又不离于熟地山萸肉之类。结果不但无法改善症状，更是一步步将病人推向了悬崖边缘。
最后也还是余听鸿本人突然醒悟过来，回到古人法，以大剂量别直参加少量附子，才终于令病人得以脱险。
此案病人也是汗出不止，乍看起来使用阴药来敛汗并没有错。可问题就在于，病人元气虚衰的程度，已经经不起任何会困遏卫气线的用药了，哪怕同时使用阳药也根本无法抵消。
只能回到古法！
在《来看古人们治“戴阳”的各种境界》《如何拯救悬崖边的阴阳》《上脱证，仍要顾及下气之流通》等篇的末尾，我都提到了丹溪治法，来进行对比。
病人扑倒暴汗，脉大无伦，丹溪用的是人参浓膏与艾灸气海穴。人参浓膏，相当于仲景笔下的炙甘草人参；艾灸法，相当于仲景笔下的干姜附子。以人参来兼顾平衡两线，同时还不忘使用艾灸法，来激发阳气，助力更顺畅地解除卫气稽留。
正因为丹溪充分兼顾了两线，因而在首轮急救后，病人的“卫稽”状态就大体上得以解除了。气化功能基本恢复，二便就不至于太过异常。也就不太会如上面赵以德案与陆养愚案那般，在止汗后出现实邪阻滞、郁热扰神、二便异常等症状。
对于暴汗，丹溪用人参+艾灸法，那么对于点滴无汗的情况呢？
就是本号今年以来多次提及的那则黄芪附子汤案了。
与喻嘉言案一样，病人属于内伤型外感发热，却过用发散，以致出现大热口渴妄言妄见等表现。脉虽洪数而实，丹溪却认作假象，表示真相为虚。遂以黄芪附子汤，令其冷服，三贴后病人得以汗出而解。
黄芪虽为阳药却本具甘味，与冷服法一起，解决本证的阴火线问题，已经足够。从丹溪连用三贴后获病人汗出来看，若是此案使用陶节庵的“回阳返本汤”原方+原服用法，恐怕想要取汗出，会非常困难。
丹溪此案的格局，我们不妨再往更极端的方向推一把。
阳气更为虚衰，阴火更为浮越。
这就成了李东垣那则经典的干姜附子汤案了，参《八两姜附案说明李东垣的伤寒水平无人可及丨东垣医案13》。
病人目赤，烦渴，脉七八至，却按之不鼓。东垣急用八两干姜附子，本想着置冷与之，以冷服来平衡看似亢盛实则已后继无力的浮阳。没想到药刚煮完端进房间时，病人已出现“爪甲变青”，此时就必须温热顿服了，因为阴火已不在阳位。
服用后，卫气稽留解除，病人汗出而愈。
东垣还有个著名的当归补血汤，药用黄芪与当归，处理的也是“阴火浮于一身之表+元气不足”的“二联组”问题。参《为什么东垣说当归补血汤证极似白虎汤证？区别究竟在哪里？》。
那么，倘若病人的两线问题，刚好处于东垣的当归补血汤与姜附汤之间，是不是就可以折中参考两方用药呢？
当然可以，因为朱丹溪用的黄芪+附子，正是如此善学古人的一个典范。
综上，我们可以看到，即便只是“二联组”，也必须根据两线的具体情况，来选择合适的两线药味组成。本号“两线经方解”系列有一篇，介绍的正是仲景是如何来兼顾权衡两线的，可参《桂枝汤向“亡阳”发展的七个类方》。
写到这里，最后来总结一下“戴阳”。
“戴阳”一词，最早出自于《伤寒论》：
“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。”
其中的“郁冒”与“厥”，可参《发狂，难不成也是想要出去？！（附上“狂兄狂弟”：冒、郁、怫）》《仲景用“厥”字来教你，什么是“复气”！》。
后世将这句话理解为“一线”的“下虚上脱”，是错误的。
正确的理解应该是：元气虚衰以致于气机困于阴位而难以外达于阳位，对应“脉沉而迟”与“厥”；阴火上占阳道，对应“面赤”与“身热”。
即便将其解读为“下虚上脱”，也应该是“两线”的：下虚，是卫气线不升；上脱，是阴火线不降。
“戴阳”最终若是能得解，仍是因为，该外达的得以外达，该降行的得以降行，卫气稽留得以解除。卫气外达，则阴火外解，可能伴随汗出而愈。
那本来就已经处于汗出甚至暴汗的情况呢？
本号解析过，卫气稽留解除则会可能伴随汗出，但汗出不代表卫气稽留得以解除。参《为什么李东垣会将【躁】象作为区别内伤外感的重要标志？》。
本篇所有出现的汗出，皆是阴火迫津液出而形成的。而之所以有阴火，仍是因为处于“卫稽”。所以，此证越是汗暴出，则说明“卫稽”越是严重急暴。而且，由于“卫稽”，卫气本身并不能充达于表，因而此汗往往表现为冷汗。
也就是说，对于“戴阳”一证，在明以后，人们由于缺乏两线认知，将注意力都集中在升逆的症状上，致力于敛阳潜阳镇阳等。但实际上此证最本质也最危急的问题，在于卫气稽留的问题趋向于极致极端，很快会发展为再无阳气以行再无阳气以动。
而因实邪困遏较重的“四联组”格局，又往往会发展为阳气彻底闭塞于里。所以才有了许叔微急制破阴丹，以求迅速解困，破出阴位，达于阳位，参《李东垣与朱丹溪都爱用的青皮》。
但无论是“四联组”还是“二联组”，是偏于实邪阻滞还是偏于元气虚衰，“戴阳”都只有一个致命结局：
阳气彻底出不了阴位。
倘若本号的读者们，经过过去两年以来，至此能够终于了然：
“戴阳”的本质为卫气稽留；解决“戴阳”的关键为解除卫气稽留；具体处理“戴阳”的手法必须连线兼顾权衡。
那本号在这一课题上，就总算可以先划上一个足以向古人交代的阶段性的句号了。
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